講習会受講申込フォーム

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下記のフォームより講習会の受講申し込みをお願いいたします。

なお、申し込みの前に電話にて予約番号をお取りください。

技能講習には顔写真の画像ファイルが必要です。入力前にご用意をお願いいたします。

受講者が2名以上いる場合は、1名ずつお申し込みください。

化学物質管理者養成講習（1日コース）
開催日等
予約番号・メールアドレス
(半角英数記号のみ)
事前に電話にて予約番号をお取りください。

受講者情報
例）太田　一郎
例）オオタ　イチロウ　全角カタカナで入力してください
性別
修了証への旧姓・通称の併記必須
修了証に旧姓または通称の併記を希望される方は、チェックしてください。
旧姓または通称の併記を希望される方は、住民票等の公的な確認書類を撮影した画像ファイルまたはスキャンファイル添付してください。（JPG形式、PNG形式またはPDF形式スキャンファイル2MB以下）
西暦で選択してください。西暦和暦早見表はこちら
例）373-0817
市町村以下を入力してください。アパート名・部屋番号は記入不要です。
固定電話でも可能です。
受講資格
受講資格証明書を撮影した画像ファイルまたはスキャンファイルを添付してください。（JPG形式、PNG形式またはPDF形式スキャンファイル2MB以下）
運転免許証（表面）を撮影した画像ファイルまたはスキャンファイルを添付してください。（JPG形式、PNG形式またはPDF形式スキャンファイル2MB以下）
運転免許証の裏面に記載事項がある場合は、裏面を撮影した画像ファイルまたはスキャンファイルを添付してください。（JPG形式、PNG形式またはPDF形式スキャンファイル2MB以下）
胸から上の画像ファイルを添付してください。（JPGまたはPNG形式2MB以下）
国籍必須
外国人語学力自己申告申請書を撮影した画像ファイルまたはスキャンファイルを添付してください。（JPG形式、PNG形式またはPDF形式スキャンファイル2MB以下）
在留カード（表面）を撮影した画像ファイルまたはスキャンファイルを添付してください。（JPG形式、PNG形式またはPDF形式スキャンファイル2MB以下）
在留カードの裏面に記載事項がある場合は、裏面を撮影した画像ファイルまたはスキャンファイルを添付してください。（JPG形式、PNG形式またはPDF形式スキャンファイル2MB以下）
事業場情報
会員区分必須
県内の他協会会員を選択された場合は、協会名を記入してください。
例）373-0817　
例）0276-46-5774
お支払について
お支払方法必須
その他
個人情報保護方針新しいウィンドウが開きます必須
ご記入いただきました個人情報は、個人情報保護に関する方針に基づいて厳重に管理いたします。必ず事前に「個人情報保護方針」をご確認され、ご同意をお願いいたします。