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事業場名
例）株式会社○○
事業場名（ふりがな）
例）かぶしきがいしゃ 〇〇
代表者職氏名
例）山田 太郎
代表者職氏名（ふりがな）
例）やまだ たろう
郵便番号
(半角)
例）373-0817、3730817
所在地
例）群馬県太田市飯塚町87-1
電話番号
(半角)
例）0276-46-5774
FAX番号
(半角)
例）0276-46-5774
従業員数（男）
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従業員数（女）
名(半角数字)
従業員数（計）
名(半角数字)
業種（事業内容）
担当者氏名
例）山田 二郎
メールアドレス
(半角英数）
例）sample@otakijunkyokai.or.jp
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